Очень часто на прием к гематологу приходят встревоженные родители детей со сниженным гемоглобином. Мол, “гемоглобин упал, анемия, педиатр СРОЧНО отправил на консультацию”. Считаю полезным ознакомить вас, родители, с пошаговым алгоритмом от детского гематолога Михаила Адырова, что делать и куда смотреть в случае низких показателей гемоглобина у детей.

Руководство хоть и предназначено для педиатров первого звена, однако мамам и папам нужно повышать свой уровень медицинской грамотности, чтобы избежать бессоных ночей и не стать жертвой неграмотного врача.

Дальше – прямая речь автора.

Как гематолог сталкиваюсь с анемиями у детей, что вполне логично.)))

При этом отмечена два типа поведения врачей первичного звена с обнаруженной анемией:

1. Любое снижение гемоглобина расценивается как дефицит железа. Соответственно, при любом снижении гемоглобина, даже на фоне острого фебрильного заболевания, назначается препарат железа, ничего если перорально, хуже если внутримышечно.

2. Любое снижение уровня гемоглобина расценивается как необходимость срочно направить маму и ребенка на консультацию к детскому онкогематологу. В результате этого нередко родители с заплаканными глазами и трясущимися руками после бессонной ночи приходят на прием с гемоглобином 95, полностью убежденные в том, что ребенку уже надо назначать химиотерапию.

Два этих типа сформированы отсутствием четкого и простого алгоритма поведения врача первичного звена при обнаружении у ребенка анемии.

Итак, первое что необходимо понимать – сам по себе уровень гемоглобина не определяет серьезность заболевания у ребенка, которое привело к анемии. Второе – серьезность заболевания определяется “-хромностью” анемии.

Исходя из этого, наиболее удобным для врача на первичном звене является разделение анемий на: гипохромные и нормохромные.

Почему? Потому что истинная гипохромная анемия независимо от ее тяжести (даже если уровень гемоглобина 56 г/л, в 95% случаев не требует вмешательства гематолога). А нормохромная анемия – наоборот, даже при уровне гемоглобина 89 г/л может быть признаком серьезного заболевания.

В подавляющем большинстве случаев гипохромная анемия является состоянием доброкачественными, требует лишь модификации диеты ребенка и перорального назначения препаратов железа. В то время как нормохромная анемия является результатом либо острой кровопотери, либо патологии костномозгового кроветворения, либо обусловлена тяжелым инфекционным процессом. Т.е. требует обязательного вмешательства квалифицированного специалиста или достаточно интенсивного лечения.

Как же определить эту самую хромность анемии?

1. Первое что необходимо понимать – достоверно определить хромность анемии можно только располагая результатами анализа крови, выполненного на автоматическом гемоанализаторе. Почему? Расскажу попозже.

2. Отражением хромности анемии являются эритроцитарные индексы: MCH – среднее содержание гемоглобина в эритроците и MCV – средний объем эритроцита. Их снижение ниже 27 и 78, соответственно, недвусмысленно указывает на гипохромность анемии.

3. Вторым показателем хромности анемии является старый добрый “цветовой показатель”. Это показатель расчетный. Получается в результате несложных арифметических расчетов, а именно: уровень гемоглобина умножается на 3, и делится на количество эритроцитов из трех знаков без запятой. Ну, например, при уровне гемоглобина 70 и количестве эритроцитов 4,37 = 70х3/437= 0,48.

4. Так вот, получить истинное значение цветового показателя врач может тоже только опираясь на данные автоматического гемоанализатора, а именно на подсчитанное умным аппаратом число эритроцитов. Почему?

a. Тут надо рассмотреть вопрос подготовки лаборантов в лабораториях, не оборудованных автоматическими гемоанализаторами. Первое что делает лаборант – определяет уровень гемоглобина. И получив сниженный показатель уровня гемоглобина лаборант “старой закалки” почему то считает своим долгом занизить и уровень эритроцитов. Ну, например, получив уровень гемоглобина 67 г/л, лаборант обязательно напишет, что количество эритроцитов составляет 2,5-2,7 Т/л, хотя, многократно проверено, что при истинной железодефицитной анемии количество эритроцитов остается нормальным, а иногда и повышено (обычно в районе 4,0-4,5 Т\л). Таким образом почти все гипохромные анемии у лаборантов “на периферии” получаются нормохромными.

b. Именно поэтому мы очень скептически относимся к результатам анализа крови, написанным на клочке бумаги от руки. К сожалению они в большинстве случаев ничего общего с реальным положением дел не имеют. Проверено сотню раз.

Исходя из вышеизложенного врач первичного звена, прежде чем отправить ребенка с выявленной анемией к гематологу или прежде чем назначить препарат железа, должен следовать следующему алгоритму:

1. Получить истинное число эритроцитов – т.е. подсчитанное на автоматическом гемоанализаторе, почему? Потому что, только истинное число эритроцитов позволяет достоверно определить хромность анемии, а она, эта самая хромность, и определяет тактику дальнейшего ведения.

2. Обратить внимание на эритроцитарные индексы – если снижены – значит анемия гипохромная.

3. Расчитать цветовой показатель (для подстраховки) – если ниже 0,85 – анемия гипохромная.

4. Если анемия точно гипохромная даже при уровне гемоглобина 71 г/л ребенок может получать пероральное лечение препаратами железа амбулаторно без вмешательства гематолога, с последующим контролем уровня гемоглобина через 2-4 недели. При повышении уровня гемоглобина выше 10 г/л – продолжать лечение амбулаторно, вмешательство гематолога не требуется. Если эффекта нет – можно направить к гематологу.

5. Если анемия нормохромная, т.е. эритроцитарные индексы нормальны или лишь слегка снижены, а цветовой показатель равен 0,85-1,0 первое, что необходимо исключить – инфекционный процесс. Если он отсутствует – направляйте к гематологам. Если есть острое фебрильное заболевание – необходимо повторно направить больного на общий анализ крови после выздоровления. Если сохраняется или усугубляется нормохромная анемия – показана консультация гематолога.

6. Не забывайте определить размеры печени и селезенки, пропальпировать лимфоузлы.

7. При выявлении нормохромной анемии, обязательно спросите про характер стула у ребенка (и кровоточащие язвы в 7 лет встречались), если девочка подросток – про характер mensis (ювенильные маточные кровотечения – далеко не редкость).

Итог. Существуют следующие правила:

1. Никогда не назначайте препарат железа, достоверно не подтвердив гипохромность анемии или дефицит железа (сывороточное железо, ферритин сыворотки).

2. Никогда не назначайте препарат железа на фоне острых фебрильных заболеваний у детей, особенно в/м. Помните – парентерально введенное железо блокирует работоспособность иммунной системы на срок от 5 до 10 дней.

3. Пероральная терапия препаратами железа в большинстве случаев по эффективности и комфортности для маленьких пациентов превосходит парентеральную.