Прямая речь от автора.
Очень важно знать, куда движется медицинская наука и фармацевтические исследования, какие есть последние изменения. Потому что сейчас у нас ставится огромное количество ошибочных диагнозов и лечится огромное количество состояний, которые в принципе не требуют лечения. Более того, есть препараты, которые, кроме как у нас, не назначаются нигде в мире в принципе! А ситуация с антибиотиками – это просто катастрофа.
Поэтому давайте попробуем развенчать несколько самых популярных в Украине мифов от медицины.
Противовирусные препараты и иммуномодуляторы
Ответственно заявляю: эффективных препаратов против вирусов простуды не существует в принципе.
Дело в том, что вирусов простуды – больше 200. Они вызывают заболевание с одинаковыми симптомами: насморк, боль в горле, температура, кашель. Во всем мире эти заболевания относятся к самоисцеляющимся процессам. Противовирусные препараты существуют только от гриппа. Грипп, даже если взять все виды и штаммы А, В, С, – это только малая часть огромного количества вирусов.
Но если вы откроете наши педиатрические журналы, то увидите, что там предлагается лечить ОРЗ, ОРВИ и бронхиты, которые в 99% случаев – вирусной природы, целым списком препаратов. Причем эти препараты никто в мире ни при каких обстоятельствах не назначает ни детям, ни взрослым.
Речь идет о препаратах, в которых действующими веществами являются инозин пранобекс, флавоноиды, бактериальные лизаты, целый набор рекомбинантных интерферонов в нос и другие места, индукторы интерферона и так далее (торговые названия – гроприназин, протефлазид, иммунофлазид, рибомунил, бронхо-мунал, амексин, анаферон, лаферобион).
Если вы захотите найти в англоязычных источниках информацию об использовании этих препаратов, то обнаружите, что многие из них не применяются при лечении детей либо вообще отсутствуют как таковые. Т.е. они существуют только на нашей территории, но достоверных исследований об их эффективности, кроме аннотации и рекламы, нет.
В 2013 и 2014 годах были отменены несколько тысяч приказов и инструкций Минздрава прошлого столетия и написанных до 2012 года. Но кое-какие еще осталось. Например, сейчас действует протокол для лечения ОРВИ, который был написан в 2010 году во время и после эпидемии свиного гриппа. В принципе он неплохой, но с тех пор не пересматривался! Там, например, написано, что в схему лечения гриппа входят противовирусные препараты на основе осельтамивира или занамивира (торговые названия – тамифлю, реленца). Но эти вещества действуют только против вирусов гриппа!
В результате как сейчас рассуждает наше общество? Ой, у вас вирусная инфекция? А какие противовирусные препараты вы применяете?
А в сознании нашего человека противовирусные препараты, как мы уже говорили, – это еще и всевозможные интерфероны, которые сейчас продаются за “копейки”, и иммуномодуляторы. Люди их охотно потребляют, тем более, идти к доктору за рецептом не нужно. Но, во-первых, их эффективность не доказана. А во-вторых, неизвестно, насколько они безопасны для ребенка в случае их постоянного применения для формирования иммунитета. Этот вопрос никто не проверял!
Подчеркиваю: 99,9% назначаемых у нас иммуномодуляторов и противовирусных препаратов производятся на территории бывшего СССР. Это придумано у нас, произведено у нас, используется у нас и навязывается нам рекламой и нашим собственным запросом – мы же верим в них. Вот ребенок заболел – и мы хотим, чтобы он срочно выздоровел, желательно -завтра! Поэтому и рождается вопрос: какие противовирусные препараты для этого надо выпить? А никаких. Таких препаратов – не существует.
Поэтому мы должны договориться, что – норма, а что – не норма. ОРВИ не требует лечения. При “классическом” ОРВИ облегчение обычно наступает на 4-е стуки, когда температура должна снизиться. Отмечу, что если было 38, а стало 37,5 – это облегчение. Не надо добиваться цифры в 36,6.
Но даже если температура снизилась, симптомы могут сохраняться долго, а кашель – даже усиливаться, потому что слизистая заживает, и вырабатывается мокрота. Но если температура больше не повышается, значит, все идет благополучно.
Если же спустя светлый промежуток температура снова поднялась до отметки 38 и выше – ищите начало какого-то осложнения либо же присоединение еще одного вируса. В таком случае стоит сдать анализ крови и посмотреть, нет ли бактериальной инфекции. То же самое надо сделать, если температура держится более трех суток и не спадает.
Отдельно отмечу, что вторичные бактериальные осложнения по статистике случаются не чаще чем в 5-15% случаев.
Антибиотики
Несмотря на всю ту информацию, которая уже есть, – о том, что при вирусных инфекциях нет смысла применять антибиотики, а ими можно лечить только вторичные бактериальные осложнения, – на практике мы видим постоянное назначений антибиотиков детям с вирусной инфекцией, без каких бы то ни было показаний для этого.
Но самое страшное не это. Самое страшное – это применение цефалоспориновых антибиотиков третьего поколения детям, которые в своей жизни ни разу не принимали антибиотики или которые имеют “домашнюю” бактериальную инфекцию, то есть развившуюся на дому. Я имею в виду препараты на основе цефиксима, цефподоксима, цефтибутена (торговые названия цефалоспориновых антибиотиков – цефиксим, цефподоксим, цефтриаксон, цефикс). Для их применения могут быть исключения – инфекция почек и некоторые кишечные бактериальные инфекции, но никак не вирусная инфекция.
В случае “домашней” инфекции начинать лечение нужно с пенициллинов, макролидов или полусинтетических пенициллинов. Нигде в международных протоколах вы не найдете, что цефалоспорины третьего поколения должны быть первой линией терапии!
Потому что это – опасно. Неразумное использование антибиотиков опасно формированием в обществе мультирезистентных, то есть устойчивых ко многим препаратам микроорганизмов. В будущем это очень осложнит лечение детей в больницах, если у них будут развиваться более тяжелые инфекции. Потому что все время будет возникать необходимость наращивания антибиотиков, то есть мы должны будем постоянно доставать препараты из резерва. Более того, сейчас мы уже так делаем, не думая о том, сколько пациентов будет гибнуть от мультирезистентных штаммов микробов в будущем.
В США вопрос резистентности микробов находится на контроле Белого дома. Потому что применение антибиотиков в стране – это вопрос национальной безопасности.
Знаю, у нас делаются первые шаги по решению данных проблем, но когда это войдет в практику каждого медика и в умы родителей?
Еще один момент. Уже доказано, что эффективность применения антибиотиков перорально идентична внутримышечному введению. На Западе давно отказались от уколов антибиотиков, это считается высшей степенью невежества. Внутривенное введение, конечно, возможно: если имеет место тяжелый случай, то антибиотик назначается внутривенно, достигается стабилизация состояния, потом ребенка переводят на пероральный прием.
У нас же ребенка часто приговаривают к внутримышечным инъекциям. Мне кажется, что сейчас это такой “вид спорта” – колоть детям цефтриаксон внутримышечно без местного анестетика, чтобы не рисковать – а вдруг аллергия? А цефтриаксон внутримышечно – это очень больно!
Когда доказана эффективность пероральных антибиотиков, колоть на дому внутримышечно цефтриаксон – это преступление! Вариантов два: либо вы отправляете ребенка в клинику, и он получает антибиотик внутривенно, либо лечите перорально.
Проблема гипердиагностики
Есть масса диагнозов, которые существуют только в нашей стране и не существуют нигде больше. Тех, что встречаются наиболее часто, – три:
– дискинезия желчевыводящих путей (потому что у ребенка болит животик);
– дисбактериоз;
– минимальные мозговые дисфункции.
Минимальные мозговые дисфункции – это очень “модный” диагноз сейчас. Он широко использовался на Западе в 80-х годах и ставился детям с гиперактивностью. Сегодня во всем мире знают этот диагноз как гиперактивность с нарушением внимания. У нас же он используется как удобная возможность поставить диагноз, когда врач на самом деле диагноза не имеет. В итоге он ставится при любых непонятных ситуациях.
А раз есть диагноз – его же надо лечить! И среди часто назначаемых лекарств у нас – препараты на основе фенибута, гопантеновой кислоты, цитиколина (торговые названия – ноофен, пантогам, цераксон).
Ни один из этих препаратов ни здоровым детям, ни детям с диагнозами нигде в мире не применяется!
Есть у нас еще одна доктрина, которая тоже является угрозой нацбезопасности: “Сейчас здоровые дети практически не рождаются”.
Раньше было как? Ребенок рождался, и все знали, что новорожденный будет в позе боксера, у него будут сжаты кулачки, приведены ручки-ножки, и он будет весь трястись (тремор). В справочнике неонатологии 1987 года написано, что сгибательная поза – это норма, синюшность вокруг рта – может быть вариантом нормы, мраморность кожных покровов – вариант нормы, тремор конечностей и подбородка – это норма до 4-6 месяцев.
А сейчас как? Вот родился ребенок, его оценили в 8-10 баллов по шкале Апгар, он прекрасно пошел к груди. В возрасте одного месяца его отнесли в поликлинику, и внезапно выяснилось, что у ребенка – гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы. Откуда оно взялось? “Видимо, у вас что-то было внутриутробно, – говорят маме. – Вам же ставили диагноз угрозы прерывания? Ставили, матка же была в тонусе”.
Поймите, заграничные специалисты из-за такого над нами смеются, но это не смешно! Потому что в результате ребенок начинает получать список лекарств, который мы уже обсудили. А мама начинает считать, что ее ребенок реально болен. И дальше все процессы роста, все так называемые транзиторные состояния трактуются с этих позиций: у ребенка колики – значит, головка болит; ручки не разжимаются или наоборот ручки все время разжаты – значит, какая-то патология.
После первого этапа – признания, что у всех нужно искать диагнозы, – начинается следующий этап: “А давайте мы вас пообследуем”. Я называю это “попасть в систему”. Ребенка начинают водить на какие-то обследования – УЗИ, анализы и так далее, – и обязательно кто-то что-то находит.
Поймите, не надо идеализировать исследования и анализы. Сами по себе анализы не могут служить критерием диагностики – только в комплексе с историей болезни и симптомами. Часто ко мне приходят родители и говорят: мол, мы сдали анализы, и там что-то не то. Я отвечаю: “Давайте я посмотрю бумаги позже. Расскажите мне, что с ребенком”. Часто вопрос даже не понимают: “Мы же анализы сдали – зачем что-то рассказывать?” Потом начинаешь интересоваться историей болезни и жизни ребенка, и оказывается, что анализы надо или пересдать, или выбросить, потому что они никак не относятся к тому состоянию, которое с ребенком. Но у нас история болезни часто уходит на второе-третье-пятое место, потому что фокус идет на лечение симптомов и быстрое избавление от них.
Лечение кашля
Ученые доказали, что применение препаратов “от кашля” или “для кашля” (ребенок не может не кашлять, если есть мокрота) может изменить сам характер кашля. Но на длительность самого симптома лекарства никак не влияют. Ни один препарат. Потому что при ОРВИ вирус поражает реснитчатый эпителий слизистой на протяжении всей носоглотки, трахеи и так далее. Пока слизистая не восстановится, будет вырабатываться мокрота, и человек будет кашлять.
Мама же хочет, чтобы кашель прекратился. Ее не интересует, от чего этот кашель, – она желает, чтобы все быстро закончилось. Поэтому она готова давать любые лекарства, любые антибиотики – лишь бы завтра все было хорошо. А уже потом, когда антибиотики пропиты, а кашель остается, – она задумывается: а может, надо было что-то сделать по-другому?
В итоге мы приходим к тому, что у ребенка была вирусная инфекция, и пока она сама не пройдет, кашель не прекратится.
Лечение уха
Отиты тоже не всегда требуют назначения антибиотиков.
Если в рамках вирусной инфекции заболело ухо, вы должны закапать ухо и нос, дать ребенку обезболивающий препарат и немного подождать. Если температура не будет повышаться, а анализ крови не показал воспаления, то вы можете лечить такого ребенка консервативно. Если при катаральном отите начать консервативное лечение в первые три часа, то в 70-80% случаев можно избежать антибактериальной терапии. Это международный стандарт.
Исключение – очень маленькие дети: у 6-месячного или годовалого ребенка боль в ухе, скорее всего, закончится назначением антибиотика.
Лечение пиелонефритов
В США 90% пиелонефритов лечатся амбулаторно. Главное – вовремя его заподозрить, сдать анализ, назначить антибиотик, и если эффект получен – лечиться дома. У нас же – нет. У нас нужно заполнить койку. И я уверен, что когда нефрологи будут читать эти строки, они предадут меня анафеме. Но я ничего не могу сделать – есть международные стандарты.
И второй момент. Согласно международным протоколам, если есть изменения в моче без высокой температуры – значит, инфекции в почках нет. Это инфекция нижних отделов мочевыводящих путей. Если же в моче лейкоцитоз с высокой температурой – да, это пиелонефрит. Надо давать антибиотик.
Лечение фимоза
Знаете ли вы, что везде в мире запрещено насильственно проводить процедуру выведения головки? Дело в том, что в результате этого можно повредить крайнюю плоть. Потом образуется рубец, и ваши действия могут быть причиной развития рубцового фимоза.
Везде написано: либо вы не прикасаетесь к крайней плоти, либо вы делаете обрезание. Потому что у 99,5% детей со временем, как говорится, все сформируется, и головка будет выводиться благополучно. У кого-то это может произойти в два года, у кого-то – в пять, а у кого-то – в 13-15 лет. Потому что полость крайней плоти формируется постепенно.
Но у нас настойчиво пытаются выводить головку. Это, кстати, заслуживает отдельного внимания, потому что это тоже угроза национальной безопасности. Знаете, почему? Представьте мальчика, которому каждый день мама туда лазит. Ему больно. Получается, что мама ежедневно доставляет мальчику физическую боль в зоне его будущей сексуальности, скажем так. И с детства ребенок будет подсознанием фиксировать в этом месте болевые ощущения. По сути дела, мы сами формируем у ребенка психологическую травму на фоне хронического болевого воздействия. Вопрос: ради чего? Ну зачем трехмесячному ребенку, извините меня, выведенная головка?
Есть масса исследований, доказывающих, что наличие узкой крайней плоти может быть предрасполагающим фактором у детей в возрасте до месяца в плане развития пиелонефрита. Но это – только у новорожденных! А дальше, согласно статистике, состояние крайней плоти значительно не влияет на развитие инфекции.
Дисбактериоз и пробиотики
Дисбактериоз – это отличная тема.
Интересный факт. Как мир развивается в плане понимания дисбактериоза? Ученые знают, что микрофлора организма – это очень важная часть нашего человеческого здоровья и поддержки иммунной системы в рабочем состоянии. В одном кишечнике живет больше тысячи видов бактерий и микроорганизмов. Если взвесить все микробы, которые человек носит в себе и на себе, – это может быть от полукилограмма до полутора килограммов!
Кто-то сказал классную фразу: микробы человеческого организма являются бесплатным тренажером для иммунной системы. Это очень важно.
Но состояние микробной флоры очень сильно зависит от вашего образа жизни, от образа питания, от состояния опять же иммунной системы. И это динамичный процесс. Надо понимать, что, если вы станете вегетарианцем, то характеристики вашей флоры изменятся. Если вы – мясоед, то они будут совершенно другими. Есть исследования по этому поводу, серьезные исследования, их много.
Но, к сожалению, на сегодня нет ни одного исследования, которое бы сказало, что при помощи препарата микрофлоры можно излечить астму, или атопический дерматит, или язвенный колит. Да, есть данные, что, если вы даете пробиотики во время острой вирусной кишечной инфекции, то продолжительность диареи сокращается на полсуток-сутки. На этом – всё.
Ни один протокол не говорит о том, что прием антибиотиков обязательно нужно сопровождать приемом пробиотиков. То есть важность микробов для человеческого организма доказана. А эффективность пробиотиков – пока нет.
Но у нас есть определенного рода традиция… Если же мы с вами почитаем современную западную литературу, там рекомендуется принимать то, чего не было раньше, – либо йогурт со свежими микробами, либо пробиотики, которые покупаются не в аптеках, а в отделах с пищевыми добавками.
Но в то же время хочу подчеркнуть, что в целом пробиотики – не вредны.
Еще один вопрос – прием противогрибковых препаратов параллельно с антибиотиками. Это тоже необязательно. Противогрибковые препараты нужны, только если организм ослаблен и только если антибактериальная терапия по длительности превышает средний курс приема.
Витамины
Витамины являются обязательной частью нашего существования. Есть витамины, которые организм вырабатывает, другие должны поступать извне – например, для выработки кожей витамина D нужно солнце. С одной стороны, мы без витаминов не можем жить, с другой – мы так мало о них знаем, как и о возможностях организма жить без витаминов.
По этому вопросу ученые говорят следующее. Для того, чтобы у человека развился авитаминоз, должны быть очень серьезные нарушения питания. Очень серьезные. Если вы потребляете хотя бы по одному продукту из следующих категорий продуктов – злаки, фрукты/овощи, мясо/рыба/птица, молоко/кисломолочные продукты, – то у вас дефицита витаминов быть не может. То есть во все то, что я перечислил, будет входить витамин А, витамин Е, витамин С и др., минералы, микроэлементы – и авитаминоза не будет. Поэтому если у вас нормальное телосложение и питание, то витаминные препараты – это излишняя вещь.
Витамин С при простуде
Уже доказано, что витамин С при вирусах не помогает и не обладает никаким противовирусным эффектом (как, кстати, и эхинацея – по этому поводу есть исследования). Витамины вообще никоим образом не влияют на состояние иммунной системы здорового ребенка.
Ведь что такое иммунитет? Иммунитет – это память, оставшаяся после того, как вы встретились с тем или иным вирусом. Эти “клетки памяти” накапливаются в течение жизни. Чем их больше – тем крепче иммунитет. Нет никаких данных о том, чтобы витамины каким-либо образом влияли на эти “клетки памяти”.
Единственный случай, когда прием витаминов имеет смысл, – это ситуации, когда человек перенес какое-то тяжелейшее заболевание (например, перитонит) и потерял, допустим, 10-15% массы тела. У человека все зажило, все потихонечку восстанавливается, и ему надо набирать силы. Да, в таком случае можно принимать витамины. Иногда они повышают аппетит, иногда способствуют лучшему набору массы тела и так далее. Действуют, условно говоря, как анаболики, но более легкие, мягкие. И то – только определенный промежуток времени, пока человек не восстановит все свои силы.
И хочу отдельно сказать, что гипервитаминоз не менее опасен, чем гиповитаминоз.
Сосудосуживающие капли в нос
Сосудосуживающие капли в нос могут применяться только в случае каких-то острых состояний, когда нос абсолютно не дышит. Период использования – до пяти суток, не больше трех раз в день, а желательно – меньше. Дело в том, что они вызывают ишемию слизистой, сосудистый спазм, и слизистая потом хуже восстанавливается.
Детям их применять можно, но осторожно. Потому что вы никак не накормите 3-месячного ребенка, у которого полностью заложен нос из-за отека. Но в любом случае нужно стараться достигать результата с меньшим использованием сосудосуживающих препаратов.
Профилактические меры с целью избежания простуды
В одной статье было написано следующее. Врача спросили: “Принимать эхинацею или нет?” Он говорит: “С одной стороны, мы все знаем, что эхинацея не помогает. С другой стороны, если ваша бабушка уверена, что эхинацея помогает, то пусть она ее пьет”. Если вы уверены, что вам помогает хлорофиллипт ,– полощите им горло в профилактических целях.
Но если бы, к примеру, оксолиновая мазь действительно помогала избежать простуды, я бы сейчас подметал площадь Свободы, потому что не имел никакой другой работы. Все бы пользовались оксолиновой мазью, и никто бы меня не спрашивал: помогает ли оксолиновая мазь, которой уже 60 лет, или не помогает?
Почему-то в нашей стране человек хочет быть обманутым. А может, дело в том, что мы все-таки хотим верить в чудо. И даже если этого чуда нет – считаем, что так не может быть. Что-то должно помогать. Мне нужно что-то выпить, потому что надо как-то “поддержать” иммунитет.
Биологически активные добавки
Витамакс, Vision, “Тяньши” – вы же помните все эти названия? И куда они все подевались, где эти бренды, которые были популярны 15 лет назад? Если бы они работали, то оставались бы на рынке и наращивали объемы продаж. Наверное, если бы они решали определенные задачи, то люди бы об этом знали и врачи бы об этом знали. За 15 лет у этих БАДов появилась бы своя ниша.
А что сейчас делают фирмы-производители БАДов? Они придумывают все новые и новые бренды. Они придумывают все новые и новые маркетинговые лозунги, все новые и новые формы, пытаясь людей убедить, что это помогает.
Психосоматика
Мы с вами не коснулись вопроса влияния психологического состояния на физическое здоровье. Поймите: психосоматику никто не отменял. Но на сегодня, к сожалению, у нас нет такой практики – взглянуть на болезнь с точки зрения психологических расстройств, депрессивных или угнетенных состояний. Особенно это касается хронических заболеваний или ситуаций, когда нездоровье – есть, а особого диагноза – нет. То есть все плохо, везде болит, там колет, сил нет, но никто ничего не находит.
Да, жизнь у нас непростая, и атмосфера вокруг никак не способствует здоровью. Многие годы мы находимся в состоянии хронического стресса, будто под какой-то угрозой. Потому что мы создали такую систему взаимоотношений, при которой никто никому не друг, все так или иначе обеспокоены завтрашним днем и никто не уверен в нем. Уровень агрессии друг к другу, готовность вцепиться в горло – огромные. Никто ни в ком не видит поддержки. Медицина не любит пациентов, пациенты не любят медицину. Политики не любят народ, народ ненавидит политиков.
И вот такой вот напряг, жизнь на таком нерве – они сказывается на состоянии здоровья. Ведь эмоции материализуются в виде выбросов гормонов стресса и всевозможных биологически активных веществ. То есть эмоции меняют химию нашего с вами организма. А уже эта химия организма меняет активность генов, которые ответственны за те или иные болезни.
Поэтому, мне кажется, если бы в нашем обществе был “барометр счастья”, и мы бы работали над тем, чтобы уровень счастья у людей потихонечку рос, то и уровень здоровья рос бы, и уровень удовлетворенности тем, что вы имеете, рос бы. И общая атмосфера менялась бы к лучшему. И где-то брались бы силы и желание что-то совершенствовать.
Состояния у детей, которые не требуют лечения и применения препаратов
Во-первых, это колики. Состояние, о причинах которого ничего неизвестно. Как правило, оно не поддается медикаментозному лечению – при коликах не помогают ни укропная вода, ни симетиконы (торговые названия – эспумизан, инфакол). Если ребенок успокаивается сразу или в течение 15 минут после приема, к примеру, эспумизана – то, скорее всего, причина во вкусе препарата: сладкое обладает обезболивающим эффектом. Поймите, что даже просто в желудке препарат находится как минимум 40 минут – это время до того, как он начнет действовать.
Во-вторых, хочу поднять вопрос стула у грудных детей. Общее правило: если ребенок прибавляет в весе, то цвет и кратность стула могут не иметь никакого значения. Если имеет место действительно патологический процесс, то ребенок не будет набирать вес. Но с врачом обсудите свои опасения, особенно – если в стуле кровь.
В-третьих, срыгивания. То же самое: они могут считаться проблемой, если влияют на динамику прибавления веса. Часто нетяжелый желудочно-пищевой рефлюкс является вариантом нормы и нуждается исключительно в таких технических вещах, как приподнять ребенку голову, поносить вертикально, подложить что-то под матрас, чтобы ребенок все время находился с приподнятой головой. Очень часто этого достаточно, чтобы ребенок перестал срыгивать. Если не перестал – подключаем антирефлюксные смеси, но это уже с врачом.
Резюмируем
Нам нужна интеграция в глобальные процессы. Нам нужны стандарты, адаптированные под нас, но не противоречащие при этом международным нормам. Нам нужно в конечном итоге признать, что у нас что-то делается не так.
Сейчас мы очень часто видим нападки на врачей. Сказать, что они не заслужены, было бы несправедливо, потому что иной раз самому становится не совсем комфортно и обидно и за профессию, и за державу. В то же время люди должны понимать, что даже такая медицина лучше, чем никакой.
